Die Herausforderungen im Gesundheitssystem wurden in der letzten Zeit durch zahlreiche Einzelfälle von Krankheitskostenübernahmen durch gesetzliche Krankenkassen verstärkt. Ein prominentes Beispiel ist der Fall von Hannah Stoll aus Bingen. Sie erhielt schließlich die bewilligte Kostenübernahme für die Behandlung ihrer immunvermittelten Small-Fiber-Neuropathie, nachdem ihr ursprünglicher Antrag zunächst abgelehnt worden war. Mit Hilfe eines Widerspruchs, unterstützt durch die behandelnden Ärzte, konnte Stoll letztendlich innerhalb von zwei Tagen eine positive Entscheidung erzielen. Diese seltene Erkrankung ist mit starken, flächendeckenden Schmerzen verbunden und lässt sich bislang nicht durch allgemein anerkannte Behandlungsmethoden lindern.
Die Problematik ist jedoch nicht nur auf Stolls Fall beschränkt. Laut einem Bericht von Schwäbische, genießen auch Long-Covid-Patienten ähnliche Schwierigkeiten bei der Kostenübernahme. Die Bundesregierung schätzt, dass im Land zurzeit mindestens mehrere Hunderttausend Menschen unter den Folgen von Long Covid leiden. Ihre Herausforderungen bei der Suche nach berechtigten Heilmethoden könnten durch fehlende Offerten von den gesetzlichen Krankenkassen verstärkt werden, die sich nur an medizinisch notwendige Behandlungen halten, die im offiziellen Leistungskatalog verankert sind.
Rechtliche Rahmenbedingungen
Ein zentrales rechtliches Element in diesem Kontext ist das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005, das klarstellt, dass Patienten – auch ohne anerkannte Behandlungsmethoden – Anspruch auf Kostenübernahme haben, wenn eine Aussicht auf Heilung besteht. Diese Regelung ist im Sozialgesetzbuch (SGB V, § 2) verankert. Für Patientinnen und Patienten, die an Long Covid oder ähnlichen Erkrankungen leiden, bleibt jedoch unklar, ob sie unter diese Regelung fallen.
Die Techniker Krankenkasse (TK) hat im Jahr 2023 insgesamt 84.364 Widersprüche zur Kostenübernahme bearbeitet, aus denen mehr als die Hälfte der Anträge erfolgreich war. Im Gegensatz dazu zeigte die Barmer Krankenkasse eine deutlich niedrigere Erfolgsquote von nur etwa 1,3 %. Diese Statistiken veranschaulichen die teils erheblichen Schwierigkeiten, mit denen Patienten konfrontiert werden, wenn sie um eine Kostenübernahme bitten.
Neue Regelungen für Long-Covid-Patienten
Um der Situation der Long-Covid-Patienten besser gerecht zu werden, wurden ab dem 1. Januar 2025 neue EBM-Leistungen eingeführt. Der Beschluss für diese neuen Leistungen, die im Rahmen der Long-COVID-Richtlinie (LongCOV-RL) vom 12. Dezember 2024 gefasst wurden, markiert einen Schritt in Richtung verbesserte Versorgung und behandelt auch ähnliche Erkrankungen. Ein neuer Abschnitt im EBM wird nun zusätzliche Gebührenordnungspositionen umfassen, die extrabudgetär vergütet werden.
- GOP 37800: Basis-Assessment – Einmal pro Krankheitsfall, bewertet mit 20,33 Euro.
- GOP 37801: Zuschlag zum Basis-Assessment – Für schwere Fälle, bis zu zweimal im Krankheitsfall abrechenbar.
- GOP 37802: Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale – Einmal abrechenbar, wenn der Patient von einem weiteren Vertragsarzt behandelt wird.
- GOP 37804: Fallbesprechung – Bis zu fünfmal im Krankheitsfall abrechenbar.
- GOP 37806: Spezialisierte ambulante Versorgung – Einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Jahr abrechenbar.
Die LongCOV-Richtlinie zielt nicht nur auf eine bessere Behandlung von Long-Covid-Patienten ab, sondern umfasst auch weitere Erkrankungen, die ähnliche Symptome hervorrufen. Damit wird eine koordinierte und strukturierte Versorgung durch verschiedene Leistungserbringer gewährleistet. Die Richtlinie, die seit dem 09. Mai 2024 in Kraft ist, legt klare Rahmenbedingungen für eine verbesserte medizinische Versorgung fest und zielt darauf ab, eine bedarfsgerechte und zeitnahe Hilfe zu bieten.
In der aktuellen Debatte um die Versorgungsfragen im Gesundheitswesen wird deutlich, dass der Weg zur angemessenen Behandlung für viele Patienten, sei es bei Small-Fiber-Neuropathie oder Long Covid, weiterhin mit Hürden und Unsicherheiten gepflastert ist. Die gesetzliche Krankenversicherung steht vor der Herausforderung, den steigenden Anforderungen gerecht zu werden und sich auf veränderte medizinische Gegebenheiten anzupassen.
